学院

学 号

姓名

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姓名

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工作单位

职务

月收入

缴费情况

年级

一

二

三

四

合计

已缴金额

尚欠金额

家庭经济

困难原因

助学贷

款情况

年级

一年级

二年级

三年级

四年级

合计

金额

勤工助学情况

岗位

累计金额

学习情况

一年级

二年级

三年级

（每学年综合测评名次）

大学期间获奖

或受助情况

承诺交款时间、金额：

承诺人签字 父亲签字 母亲签字 年 月 日

乡镇政府部门签字（盖章） 年 月 日

学院意见

签字（盖章）： 年 月 日

学校意见

（盖章）： 年 月 日